【注释】伤寒病，先采用峻烈攻下之法，之后又发汗，这种先下后汗的治疗顺序是错误的。这样会使邪热内陷，导致胃脘部痞结。按照常规治法，此时应该攻下里热。但如果患者有怕冷的症状，说明表症还没有完全解除。既然表证没有解除，就不能先治疗痞证，而应当先解表，表证解除后才能治疗痞证。之所以解表适宜用桂枝汤，是因为这是已经经过发汗、攻下后的表证；而用大黄黄连泻心汤治疗痞证，是因为这是表证解除后里热导致的痞证。

【集注】《活人书》说：大致来说，结胸证和痞证都应该用攻下之法，然而表证没有解除的，不可以攻下。

方有执说：这里的“表”不是疾病刚开始时的表证，而是攻下之后又发汗，使得表气疏松、卫表不固的“表”。“解”如同“救”的意思，就像解渴、解急这类表述一样。“解表”与“发表”不同，伤寒初起的表证应当用发汗之法，所以用麻黄汤；这里是发汗之后的表证，应当用解肌之法，所以说适宜用桂枝汤。

张璐说：经过峻烈攻下之后又发汗，先治里后解表，治疗顺序颠倒错误。最终导致已经内陷的邪气痞结在胃脘部，同时伴有怕冷的症状，说明表邪并没有因为发汗而减弱，这种情况下就不能再急于攻下痞证，应当先采用解肌的方法治疗表证，表证解除之后，再用大黄黄连泻心汤攻下邪热凝聚所导致的痞证，这样才符合治疗法则。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两、黄连一两。

以上两味药，用滚开如麻的沸水二升浸泡，片刻后绞榨去掉药渣，分两次温服。

小主，

【方解】对于痞证这种本为虚邪导致的病症，却使用大黄、黄连这样的药物，怎能不引起后人的疑惑呢？然而仲景让人产生疑惑的地方，恰恰也是让人理解其精妙之处的关键。只因后人没有仔细研读，未掌握正确的方法，竟然采用常规煎煮的方式服用，这就与仲景的原意大相径庭了。看他用如麻般滚沸的开水浸泡大黄、黄连，稍等片刻就绞榨去掉药渣，这样仅仅获取了药物无形的气，而不注重其有形的味道，这是取其气味都比较淡薄的特点，不会导致严重的泻下。虽说此方剂是用于治疗痞症，但用药的精妙之处，实在难以想象。

脉呈现浮紧之象，本应解表，却反而用攻下之法，使得紧脉所主之邪反而入里，进而形成痞证。此时用手按压痞的部位，感觉柔软，这仅仅是气机阻滞不畅所导致的痞塞而已 。

【注释】伤寒病脉象浮紧，不发汗就误用攻下之法，原本浮紧的脉象就会变为沉紧，这是寒邪内陷导致形成痞证的脉象表现。按触痞处感觉柔软，意思是不坚硬、不疼痛，只是气机痞塞不畅快而已。这是甘草泻心汤的适应证。

【集注】程应旄说：误下导致形成痞症，错误既在于对病症的判断，更在于对脉象的误判，那么救治的方法，仍然应当综合依据脉象与病症来确定治疗方案。紧脉反而入里，即浮紧的脉象变为沉紧，表明表邪内陷而不能消散，只能郁积在胃脘部，所以形成痞证。